Programas para control de calidad

 

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Arcadian Health Plan ha establecido medidas y sistemas para asegurar la calidad y reducir los errores de medicación, las interacciones médicas adversas, y para mejorar el uso de la medicación.

 

Programas para el manejo de medicamentos

Programa para el manejo de terapia de medicación

Plan de transición

 

 

PROGRAMAS DE MANEJO DE MEDICAMENTOS
Manejo de Utilización
Para ciertos medicamentos recetados, tenemos requisitos adicionales para cobertura o límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros miembros usarán estos medicamentos de la manera más efectiva y además, nos ayuda a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de doctores y farmacéuticos desarrollaron estos requisitos y límites para nuestro Plan para ayudarnos a proporcionar cobertura de calidad para nuestros miembros.  Ejemplos de herramientas de manejo de utilización son descritos a continuación:

• Autorización previa: Requerimos que obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que los proveedores de la red tendrán que obtener una aprobación nuestra antes que usted surta sus recetas médicas. Si usted no consigue una aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos por receta médica o por un período de tiempo definido. Por ejemplo, proporcionaremos hasta 14 tabletas de Ambien por cada 25 días por receta.
• Terapia escalonada: En algunos casos, solicitaremos que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si Lisinopril y Diovan tratan su presión de sangre, es posible que no cubramos Diovan a menos que Lisinopril haya sido probado primero y no le haya dado resultado.
• Sustitución genérica: Si una versión genérica aprobada por el FDA de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de la red le proporcionarán automáticamente el medicamento genérico, a menos que su médico especifique “no sustituir” en la receta.

 

Revisión de utilización de medicamentos
Nosotros efectuamos revisiones de utilización de medicamentos para todos nuestros miembros para asegurar que estén recibiendo un cuidado apropiado y confiable. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tengan más de un doctor que receta sus medicamentos. Conducimos revisiones de utilización de medicamentos cada vez que usted surte una receta y regularmente revisando nuestros archivos. Durante estas revisiones, buscamos problemas de medicación tales como:

• Posibles errores de medicación
• Medicamentos duplicados innecesarios, ya que usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.
• Medicamentos que son inapropiados debido a su edad o sexo.
• Posibles interacciones dañinas entre medicamentos que esté tomando.
• Alergias a medicamentos.
• Errores de dosis de medicamentos.

Si identificamos un problema de medicación durante nuestra revisión de utilización de medicamentos, trabajaremos junto a su doctor para corregir el problema.

 

PROGRAMA PARA EL MANEJO DE TERAPIA DE MEDICACIÓN

El Programa para el Manejo de Terapia de Medicación (MTMP) está disponible para ciertos beneficiarios de Medicare para ayudar a mejorar el uso de la medicación y reducir las posibilidades de reacciones de medicamentos adversas y para optimizar sus resultados médicos usando sus medicamentos recetados. Este programa tiene criterios de elegibilidad limitados, como se menciona a continuación.

 

Criterios para participar incluyen:

1) Tres o más de las siguientes condiciones crónicas: hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria al corazón, insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), asma o enfermedad pulmonar crónica (COPD), enfermedad al riñón crónica, artritis reumatoide, o hepatitis C.

Y

2) Estar tomando un total de nueve (9) o más medicaciones cubiertas por la Parte D usadas para tratar una o más de las afecciones mencionadas en #1.

Y

3) Gastos anuales de medicamentos (costos totales de medicamentos) se estimen en por lo menos $4000.

 

Este programa no es un beneficio, pero está disponible para todos los beneficiarios que puedan calificar. Si piensa que usted califica para este programa , puede llamar al 1-800-301-1317 o usuarios de TTY sírvanse llamar al 1-866-573-8591 y nosotros determinaremos su elegibilidad. Una vez inscrito en el programa, será contactado por un farmacéutico para discutir sus medicaciones con usted y consultar con su doctor si es necesario. Terapias alternativas serán sugeridas para maximizar su terapia y esperamos que para disminuir sus costos de desembolso. Los materiales de manejo de enfermedad le serán proporcionados si están disponibles. La meta del programa es brindar mejorías en la calidad de los medicamentos.

 

Para información adicional, puede comunicarse también con el Servicio al Cliente al 1-800-573-8597, usuarios de TTY/TDD sírvanse llamar al 1-866-573-8591.

 

 

PLAN DE TRANSICIÓN

Como nuevo o antiguo miembro de nuestro plan es posible que esté tomando medicamentos que no figuran en nuestro formulario. O, es posible que esté tomando un medicamento que figura en nuestro formulario, pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder surtir una receta médica. Le recomendamos que converse con su doctor para decidir si debería cambiarse a un medicamento apropiado que cubrimos, o si solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que está tomando. Mientras que habla con su doctor para determinar el curso de acción apropiado para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que es miembro de nuestro plan. Por cada medicamento que no figura en nuestro formulario o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta médica que indique menos tiempo) si va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido usted miembro del plan por menos de 90 días.

 

 

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